О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№ 308 , 24.10.2018г.,град Добрич

Добричкият окръжен съд, наказателен състав

На двадесет и четвърти октомври две хиляди и осемнадесета година

в закрито заседание в следния състав:

Председател : Деница Петрова

Като разгледа докладваното от съдия Петрова ЧНД № 310 по описа за 2018г. и за да се произнесе, взе следното предвид:

Производството е по чл.243 ал.4-6 от НПК

Образувано е по жалба от С.Н.Р. *** срещу Постановление от 29.08.2018г. на Окръжна прокуратура-Добрич, с което е прекратено наказателното производство по досъдебно производство №38/2017г. по описа на ОСлО при ОП-Добрич, водено за престъпление по чл.123 ал.1 от НК.

С обжалваното постановление наказателното производство по досъдебното производство, водено за престъпление по чл.123 ал.1 от НК е прекратено поради липса на данни за извършено престъпление от общ характер на основание чл.24 ал.1 т.1 пр.1 от НПК.

С жалбата се сочи, че постановлението е незаконосъобразно,тъй като разследването е непълно, не са били изследвани в пълнота действията на лекари, прегледали пострадалия дали са били съобразени с задълженията им длъжностните им характеристики , не била изследвана изобщо дейността на екипа от ЦСМП, посетен от пострадалия на 15.06.2017г. вечерта, вкл. задълженията на кардиолога, който въпреки настояването на жалбоподателката за скенер на пострадалия отказал. Иска се отмяна на постановлението и връщане делото на прокурора за продължаване на разследването.

Жалбата срещу постановлението е подадена в срок . Видно от приложеното съобщение постановлението за прекратяване е било връчено по надлежния ред на жалбоподателката на 03.09.2018г., а жалбата е подадена на 10.09.2018г.-т.е. в законоустановения 7-дневен срок..Жалбата е подадена от легитимирано лица по смисъла на чл. 243 ал.4 от НПК , явяващо се пострадал /сестра на починалия-л.27,т.1 от д.п./ съобразно ТР №1/21.06.2018г. на ВКС по т.д.№1/2016г., ОСНГТК.

По досъдебното производство е установено следното:

Видно от данните по досъдебното производство пострадалия Г. Н. Е. бил моряк дълги години, като около две години преди смъртта си се бил оттеглил да живее в с.Л. общ.Д.. На 15.06.2017г. около 19:25ч, по телефона на жалбоподателката С.Р. се обадила майка й-св.И. А., която й казала, че трябва да дойде веднага на село, тъй като батко й Г. Е. почувствал силна гръдна болка- държал се за гърдите и бил зле. Св.С.Р. веднага се обадила на телефон 112 и потеглила заедно със съпруга си –св.Р. Р. към с.Л.. Междувременно св.И. А. се била обърнала за помощ и към съседа / който живеел в съседната къща и с когото ги деляла една ограда/ св.Д.П., като му казала, че на сина й му станало лошо и паднал на земята. Св.П. звъннал на кмета на селото –св.И. К. и отишъл в къщата на Г.Е., където видял пострадалия паднал по корем до лятната кухня и тъй като пострадалия Е. бил с наднормено тегло и св.П. преценил, че не може да го вдигне сам ,викнал друг съсед-св.Н. И., който в този момент минавал покрай къщата. Заедно двамата свидетели –П. и И. успели да сложат пострадалия Е., който споделил, че му е много лошо, пъшкал и се държал за лявата страна в сърдечната област, да седне на стол под лятната шатра на къщата.Малко след това пристигнали св.С.Р. и съпругът й –св.Р. Р.. Последният забелязал, че панталона на пострадалия Е. бил изцапан от повръщано. След това на място пристигнал екип на спешна медицинска помощ в състав д-р Д. П. и медицинска сестра И. Д.. Екипът от спешна помощ измерил кръвното налягане на пострадалия Е., като се констатирали високи стойности -190/110, при което медицинския екип впръснал под езика на пострадалия два пъти от лекарството „Изокет“. Посоченото лекарство по показанията на св.Д.П. се използвало при остър инфаркт на миокарда и затова било използвано, защото доктора предположил, че е инфаркт, като страничното действие на лекарството било за понижаване на кръвното налягане. Свидетелят д-р П. направил кардиограма на Г. Е., при което констатирал,че няма остър инфаркт на миокарда. Съгласно показанията на св.Р. пострадалия Е. разказал на медицинския екип, че както копал в задния двор му станало лошо, повърнал, изпотил се и полека се придвижил към беседката.На въпроса на св.П. дали е употребил алкохол пострадалия отрекъл, а съгласно показанията на св.Й. майката на пострадалия заявила, че той е работил цял ден в градината. Същият свидетел в показанията си описва състоянието на пострадалия към момента на прегледа, като сочи, че очите му били притворени и дишал тежко. Св.Р. Р. в показанията си относно състоянието на пострадалия към този момент сочи, че пострадалия Г.Е. охкал от болка и казвал, че го боли отпред и отзад в сърдечната област. Св.Д. П. в показанията си сочи, че разбрал, че този ден пострадалия Енчев бил прекопал цялата царевица, която по преценка на свидетеля била около декар и половина, в подобен смисъл са и показанията на св.Н. И.., св.К. От св.Р. и майка й било споделено, че пострадалия Е. се оплаквал от високо кръвно, което обаче не било системно лекувано. Св.П. заявил, че пострадалия следва да посети кардиолог за овладяване на хипертоничната болест и след като показателите на кръвното налягане спаднали до нормалните 120/80, лекарския екип си тръгнал. Във фиша за спешна медицинска помощ д-р П. вписал „касае се за пациент, който имал високо RR, но не се лекува системно. Оплаква се от болки в сърцето.Издава мирис на алкохол.“, в графа допълнителен клиничен преглед „В леко увредено общо състояние…..“, направените манипулации, както и работна диагноза „хипертонична болест-криза“ /вж. фиш на л.86, т.2 , т.ІІ от д.п./

След тръгване на лекарския екип, състоянието на Е. не се подобрявало, той бил пренесен в къщата , като св.Й. сочи, че, като подхванали да пренасят пострадалия той си суркал краката, впоследствие му сменили ризата и панталона, тъй като бил изпотен. Пострадалия продължавал да изпитва обща отпадналост и пареща болка в гърдите. Тогава св.Р. потърсила помощ от св.Д. Н., който практикувал като ОПЛ в с.Ж.. Като дошъл св.Н. измерил кръвното налягане на пострадалия и установил, че е в норма 130/80, както и че сърцето му е в ритъм с пулс 76 удара в минута. С оглед силните болки на пострадалия и в задната лява плешка ,д-р Н. му поставил обезболяваща инжекция „Дексофен“ и „Дексаметазон“, като оставил на св.Р. и таблетка „Енетра“, ако болките продължат. Посъветвал св.Р. да посетят кардиолог.

След около два часа, тъй като болките не отшумяли св.Р. закарала с автомобил пострадалия Енчев в спешното отделение на „МБАЛ-Добрич“. Според показанията на св.Р. същата обяснила, че същата вечер са викали Бърза помощ, че след това се викали д-р Н., който им е препоръчал скенер. В спешното отделение на МБАЛ-Д. на пострадалия била отново направена кардиограма. Към документацията е приложено информирано решение за отказ на пациента да бъде приет в болнично заведение за болнично лечение/диагностициране /л.96, т.ІІ от д.п./, подписан от дежурния лекар и пострадалия Е.. В листа за преглед на пациент в ДКБ/СО /л.94,т.ІІ от д.п./ като основна диагноза е вписано исхемична болест на сърцето, нестабилна ангина пекторис, както и че пострадалия е насочен към личен лекар, като листа за преглед е подписан от пациента и лекаря в графата „Информиран съм за здравословното ми състояние, липсата от необходимост от болнично лечение, както и възможността да посетя личния си лекар с предоставената ми документация в следващите 24 часа или да си осигуря контрол на състоянието от друг лекар“. Към листа за преглед на пациент в ДКБ/СО е прикрепен допълнителен лист очевидно от консултация със специалист-кардиолог, който е неразчитаем / само отделни думи могат да се разчетат, като напр. „За хоспитализация….“/л.95, т.ІІ от д.п./. След като отказал да остане в болницата двамата със св.Р. се прибрали в с.Л..

На другата сутрин обаче предвид продължаващата болка отново бил извикан д-р Н., който прегледал пострадалия-измерил кръвното налягане, пулс, преслушал го и не установил нищо извън нормите. С оглед продължаващата пареща болка в областта на сърцето д-р Н. поставил на пострадалия Е. обезболяваща комбинация от лекарствата „Флостерон“, „Дексофен“ и „Наклофен“. Св.Р. споделила, че същият ден ще заведе брат си на преглед при д-р Г.-кардиолог в гр.Д..

На 16.06.2017г. около обяд св.Р. завела пострадалия Е. в кардиологичното отделение при МБАЛ-Д., където Е. бил прегледан от д-р Н. Г.-ординатор в отделението. Св.Г. извършил физикален преглед на пострадалия – на слушалка и апарат за кръвно налягане, ЕКГ с натоварване /10 клякания/ и ехокардиограма след натоварването, при което изключил остър инфаркт на миокарда и поставил диагноза хипертонична болест трети стадий, хипертонично сърце, като изписал терапия за лечение на високото кръвно престариум и аспирин протект. След прегледа св.Р. се прибрала с брат си в с.Л..

Състоянието на пострадалия Е. и на следващия ден останало непроменено, като още от нощта започнал да изпитва отново остри и силни болки в гръдната част. След като сутринта съобщил на сестра си за нетърпимите болки, св.Р. в 08:00ч. на 17.06.2017г. отново потърсила спешна медицинска помощ. На място дошъл лекарски екип в състав –д-р Г. М. и мед.сестра Й. Н.. Св.М. установил на място, че се касае за пациент в увредено общо състояние, трудно контактен, объркан с оплаквания в сърдечната област и недостиг на въздух. Измереното кръвно налягане било 110/60, а пулса -110. Св.М. направил на пациента една ампула Фентанил мускулно и преценил, че болния следва да се транспортира до Спешното отделение в МБАЛ-Добрич, което и било сторено. След пристигане в спешното отделение пострадалия бил предаден на екипа по реанимация, но скоро след това Е. изпаднал в клинична смърт и в 09:20ч. починал. Като причина за смъртта в медицинското съобщение за смърт била вписана „Аортна дисекация, състояние след КПР“/т.2, л.85 от д.п./.

В качеството си на сестра на починалия св.С.Р. с молба-декларация посочила, че желае освобождаване на трупа от аутопсия, което било и сторено със заповед на директора на МБАЛ –Добрич.

По образуваното въз основа на жалба от пострадалите досъдебно производство с постановление на ДОП било разпоредено изравяне на трупа на Господин Е. с цел установяване на действителната причина на смъртта.

Съгласно СМЕ за аутопсия на трупа на пострадалия Г.Е. поради тежките атеросклеротични промени на аортата, установения интрамурален кръвоизлив и кръвоизлив в меките тъкани, най-вероятната причина за смъртта на Е. е дисекация на аортата.

Съгласно заключението на вещите лица по назначената комплексна СМЕ №57а/2017г. с вещи лица –проф. д-р Д. Р., дм-началник на Клиника за съдебна медицина при УМБАЛ „Св.Марина“ гр.В. и д-р В. Н.-специалист по вътрешни болести и кардиология в ДКЦ „Св.М.“ гр.В. причината за смъртта на Г. Е.-62г. е остра аортна дисекация ,протекла тласъчно.Тя е животозастрашаващо състояние, ако диагнозата не се постави до 24-48 часа смъртността е 50% или по 1-2% на всеки час забавяне.Лечението е оперативно ,по спешност, като в случая при навременно поставена диагноза е следвало пациентът да се приведе в най-близката кардиохирургия, която е УМБАЛ „Св.Марина“ гр.В.. При някои форми на дисекираща аортна аневризма се прилага неоперативно ендоваскуларно лечение, т.е имплантиране на стент-графт, изолиращ дисекацията- провежда се в две кардиологични болници в С.. Според същото заключение диагнозата „дисекация на аортата“ сама по себе си е трудна, заболяването е наричано „велик имитатор“, понеже може да наподоби много други, но е доста разпространено в България и по света и за него трябва да се мисли. Описвайки симтомите на пострадалия 15.06.2017г. вечерта- раздираща гръдна болка, започнала внезапно след голямо физическо натоварване / прекопаване на 1,5дка царевица/ в горещ ден, като болката се е излъчвала в гърба, лявото рамо и ръка и е била придружена от изпотяване, гадене, повръщане, подкосяване на краката и падане, регистрираното от д-р Д. П. много високо кръвно налягане -190/110mm /от което можело да се заключи, че артериалната хипертония не е била добре контролирана и практически нелекувана, вещите лица са посочили, че причината за остра гръдна болка могат да се много и те влизат в диференциалната диагноза на острия коронарен синдром /остър сърдечен инфаркт, нестабилна гръдна ангина/, като при гореописаната симптоматика на първо място в диференциалната диагноза идва дисекацията на аортата /разслояването на стената й/. Вещите лица сочат, че тя се среща много често при мъже с недобре контролирана артериална хипертония с пик на поява във възрастта 60-75г., с начало на оплакванията на върха на физическо усилие. Според заключението ако пациентът е бил правилно и навременно диагностициран, той е можел да бъде насочен за спешно кардиохирургично лечение и животът му да бъде спасен, както на стотица други такива болни в Североизточна България, като решението за хоспитализация е можело да бъде взето последователно от всеки от лекарите, с които пациентът се срещнал през двата дни на остро развилото се заболяване, такава е предложена само от д-р Б.. Според заключението поведението на д-р Д. П. не е професионално издържано, защото е подценил тежкото състояние на пациента , не е потърсил други причини за всички налични оплаквания и установените при прегледа отклонения, след спадане на АН от медикамента изокет и продължаващата болка не е приложил някакво обезболяващо средство и най-вече не е транспортирал болния до болнично заведение, където той е могъл да бъде приет, наблюдаван и по-обстойно изследван. При прегледа си д-рГ. също е можел да прецени, че се налагат повече изследвания за поставяне на точната диагноза освен хипертоничната болест, но този момент да се предложи болнично лечение е бил пропуснат, като при следващата среща с екипа на ЦСМП на 17.06.2017г. вече е било късно, тъй като руптурата на аортата с масивна кръвозагуба вече е била в ход и реанимационните мероприятия са били логично неуспешни. Вещите лица са заключили, че действията на описаните медицински лица не са били адекватни и не съответстват на добрата медицинска практика, защото е мислено само в насока потвърждаване или изключване на най-често срещаното сърдечно заболяване остър сърдечен инфаркт или друга форма на остър коронарен синдром. Когато пациентът е бил в тежко състояние, то е било подценявано, а когато е имал временно подобрение със затихване на болките, не е била предприета по обширна диференциална диагноза в търсене на причината за тях./КСМЕ на л.60-75, т.2 от д.п./

По делото ее назначена и тройна КСМЕ / на практика повторна КСМЕ-вж.постановление на ДОП на л.1-2, т.4 от д.п./ с вещи лица доц. Д-р П. Л. , дм, ръководител Катедра по съдебна медицина и деонтология при МУ –П.н, д-р В. Т., дм специалист по вътрешни болести и кардиология, Началник отделение по вътрешни болести към УМБАЛ „Св.Марина“-П. и д-р П. С., Началник на СПО при УМБАЛ „ Д-р Г.С.“-П.. Въпросите, поставени на тази експертиза са съвсем различни от въпросите поставяни на първата експертиза. В отговор на поставените въпроси вещите лица по повторната тройна КСМЕ се посочили, че острата аортна дисекация няма патогномични белези или симптоми, поради което около една трета от случаите се пропускат при първоначалния преглед. Основно в диференциален план на острата аортна дисекация е острия миокарден инфакт. Подобна симтоматика може да се наблюдава при мозъчен инсулт, бъбречен инфаркт, мезентериална тромбоза, остър корем,“ яздещ“ тромб на белодробната артерия и др. Според вещите лица няма метод, по който да бъде установено с точно началото на аортната дисекация, след като пациентът не е диагностициран своевременно и диагноцата е поставена чак след есхумацията на трупа, месец след настъпването на смъртта. Първият и най-типичен симтом на дисекацията е гръдната болка, но е възможно в условията на хипертонична криза първоначалната болка да е била аортагия /болка в гръдния кош, която се наблюдава при изразена атеросклероза/, дисекацията да е настъпила по-късно. Според заключението не е във възможностите на екипа на спешна помощ да поставят диагноза „дисекация на аортата“, а поставената диагноза „хипертония“ е правилна, подкрепена от проведения преглед. Посочено е , че болният е отказал хоспитализация , предложена му по време на консултацията в Спешно отделение на 15.06.2017г., като към този период постъпването в болнично заведение би дало шансове за поставяне на точната диагноза и предприемане на лечение, включително и хирургично. Според вещите лица в доболничната медицинска помощ са извършени достъпните им действия и изследвания –анамнеза, физикален преглед, ЕКГ, ехокардиография, предписани са лекарства, а при постъпване в Спешно отделение на 17.06.2017г. е извършена КПР в пълен обем. Съгласно заключението смъртта на Г.Е. е резултат на болестно настъпила дисекация на аортата и не е причинена от медицинските действия./повторна КСМЕ на л.10-26, т.4 от д.п./

Прокурорът е възприел изцяло заключението на втората /повторната тройна КСМЕ/, посочвайки, че именно това заключение следва да се има предвид при извършване на анализа по отношение адекватното диагностициране и поетапно лечение на пострадалия, тъй като тази експертиза е отговорила на по-широк кръг от въпроси, касаещи медицинското състояние „дисекация на аортата“, като във връзка с имитиращия му характер е направено описания на всички наподобяващи симптоматиката му заболявания, а освен това заключението на първоначалната комплексна СМЕ било противоречиво доколкото въпреки, че вещите лица по първоначалната КСМЕ са посочили, че заболяването е с имитиращ и трудно диагностицируем характер са направили извод, че лекуващите лекари е следвало безусловно да предположат, че в случая се касае до посочената диагноза „аортна дисекация“

Възприемайки изцяло заключението на вещите лица по повторната комплексна прокурорът е прекратил наказателното производство, приемайки, че липсва извършено престъпление от общ характер. Освен това е посочил, че макар и да се приеме, че от страна на д-р П. е допуснато поради незнание и немарливо изпълнение на лекарските си задължения, то предвид, че между извършения от него преглед и смъртта на Е. е налице отказ от страна на последния за квалифицирана медицинска помощ в болнично заведение, следва да се направи извод, че действията /бездействията на д-р П. не са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт

Съдът счита изводът на прокурора за незаконосъобразен и необоснован , а жалбата за основателна, предвид следното.

На първо място съдът не възприема аргументите на прокурора за отхвърляне заключението на първоначалната комплексна СМЕ и възприемане на това на повторната комплекна СМЕ. Съдът не открива соченото от прокурора вътрешно противоречие в първоначалната комплексна СМЕ – вещите лица са описали /подробно/ какво по принцип представлява заболяването дисекация на аортата, вкл. и че е с имитиращ характер на други заболявания, поради което е трудно диагнистируемо, но същевременно описвайки симптомите при пострадалия – гадене, повръщане, нелекувана хипертония, силна гръдна болка вкл. и отзад и др. /подробно описани в заключението/ категорично са посочили, че при посочената симптоматика на първо място в диференциалната диагноза идва дисекацията на аортата , като са и визирали, че тя се среща много често при мъже с недобре контролирана артериална хипертония с пик на поява във възрастта 60-75г. с начало на оплакванията на върха на физическо усилие. С оглед посоченото съдът не намира каквото и да е вътрешно противоречие в тази експертиза- вещите лица аргументирано са обяснили защо при описаните симптоми на първо място в диференциалната диагноза идва дисекацията на аортата / още повече ,че при извършената кардиограма е изключено другото най-често срещано сърдечно заболяване –миокарден инфаркт/. Макар и с косвено значение следва да се визира и Заповед № РД-01-12 от 13.01.2017 г. за утвърждаване на Методика за субсидиране на лечебни заведения през 2017г. на Министерство на здравеопазването, с която е утвърдена Методика за субсидиране на лечебни заведения през 2017г. , в която Методика е визирано, че една от трите най-типични причини за болки в гърдите е дисекацията на аортата – т. 2.3.1.3.2 от Методиката „покритие включително ЕКГ-синхронизация - възможност за скениране на целия торакс в рамките на по-малко от 20 сек. с ЕКГ синхронизация за разграничаване на трите най-типични причини за болки в гърдите (инфаркт на миокарда, белодробна емболия и дисекация на аортата).

Другият аргумент на прокурора да възприеме заключението на повторната КСМЕ и да не възприеме това на първоначалната ,а именно че повторната КСМЕ била отговорила на по-широк кръг от въпроси, касаещи медицинското състояние „дисекация на аортата“ според съда не би могло изобщо да е довод в насока на приемане изводите на тази експертиза и отхвърляне на първоначалната, тъй като всяка експертиза отговаря на поставени въпроси /задачи/, а повторната е отговорила на повече такива , защото повече са й били поставени. Освен това на практика на повторната комплексна СМЕ / втората експертиза/ са били поставяни съвсем различни въпроси от тези, поставени на първоначалната комплексна СМЕ.

На второ място наличието на различни заключения при двете експертизи досежно обстоятелството дали действията на лекуващите Енчев лекари съответстват на добрата медицинска практика, което да е в пряка причинно следствена връзка със смъртта на пострадалия според съда е налагало прокурорът обширно и задълбочено да аргументира защо приема заключението именно на повторната КСМЕ. Така например, в повторната КСМЕ е посочено, че острата аортна дисекация няма патогномични белези или симптоми, поради което около една трета от случаите се пропускат при първоначалния преглед, което очевидно е заключение по принцип относно това какво представлява като заболяване аортната дисекация. Същевременно при наличните симптоми при пострадалия /подробно изброени в първоначалната КСМЕ/ в тази експертиза / няма и такъв въпрос към нея/ липсва отговор на какво заболяване могат да индикират. По нататък в това заключение / доколкото прокурорът е градил изводите си на него/ като обобщение е посочено, че не е във възможностите на екипа на спешна помощ да постави диагноза „дисекация на аортата“, но не е обосновано защо екипа на спешна помощ не би могъл да установи такова състояние, имайки предвид, че това е спешно животозастрашаващо заболяване и че очевидно от екипа на спешна помощ не се изисква поставяне на окончателна диагноза, а само на работна такава, като дори и при индикации /съмнение/ за наличие на спешно състояние би било задължително транспортиране на болния до болнично заведение, където с пълния инструментариум от изследвания да бъде уточнено състоянието му. В Наредба № 12 от 30.12.2015 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" /отм., действаща в посочената част към м.06.2017г./ за спешен пациент, нуждаещ се от спешен първичен транспорт / “Спешен първичен транспорт е транспортът на спешен пациент от мястото на инцидента до подходящо приемно лечебно заведение.”-т.2.1.1, от гл.ІІ, Раздел V от Медицинския стандарт/ е посочен именно и пациент с остра аортна дисекация –т.2.1.5.10, гл.ІІ р.V от Медицинския стандарт"Спешна медицина". Съгласно гл.ІІ,р.V т.2.1.7.4. от същия Медицински стандарт „ Инициирането на спешен първичен транспорт, когато такъв е необходим,от мобилния екип на спешна медицинска помощ трябва да бъде извършено до 10 минути от момента на пристигането на екипа на мястото на инцидента освен в случите на налични обективни пречки и непредвидени обстоятелства, които задължително трябва да бъдат изрично описани и мотивирани в специфичния за дейността документооборот.“ Следователно в самия Медицински стандарт "Спешна медицина" е предвидено спешно състояние като „остра аортна дисекация“ че може /и следва при наличието му/ да бъде установено от екипа на спешна медицинска помощ, в който случай да се извърши и спешен първичен транспорт, което е в очевидно противоречие с посоченото от вещите лица в обратен смисъл, че не било във възможностите на екипа на спешна помощ да постави тази диагноза. Както вече се посочи, липсва обосновка в самата експертиза защо не е във възможностите на екипа на спешна помощ да установи това спешно състояние, а прокурорът изцяло е възприел заключението също без да обоснове това. Посочено е в повторната КСМЕ, че е невъзможно, няма метод, по който да бъде установено с точност началото на аортната дисекация след като пациентът не е диагностициран своевременно и диагнозата е поставена чак след есхумацията на трупа, месец след настъпването на смъртта, както и че първият и най-типичен симптом на дисекация е гръдната болка, но е възможно в условията на хипертонична криза първоначалната болка да е била аорталгия и дисекацията да е настъпила по-късно. Налице е противоречие с първоначалната КСМЕ, която описвайки симптомите на пострадалия приема, че дисекацията е започната именно в момента на проявлението им. Очевидно за обоснован отговор на този въпрос е нужно експертното становище на медицински специалист и при две противоположни такива е следвало да се потърси трето чрез назначаване на нова експертиза, тъй като този въпрос е от съществена важност. Прокурорът е приел изцяло заключението на повторната КСМЕ и по този въпрос без да обоснове защо. В самата повторна КСМЕ при отговора на този въпрос не е посочено останалите симптоми при пострадалия /подробно изброени по горе и в първоначалната КСМЕ/ освен острата гръдна болка съответстват ли на посочената от тях аорталгия. Не е посочено и има или не разлика в локализацията на гръдната болка /имайки предвид и характерната локализация на същата при пострадалия Е./. Освен това следва да се посочи, че всъщност причината за смъртта е посочена още в съобщението/медицинското свидетелство за смърт, издадено от МБАЛ-Добрич, в което като причина за смъртта е вписано „Аортна дисекация. Състояние след КПР“ /л.85, т.2 от д.п./, вкл. и в листа за преглед на пациент в ДКБ/СО от 17.06.2017г./л.101,т.2 от д.п./, която причина за смъртта е потвърдена със СМЕ за аутопсия на труп като най-вероятната.

Така, че като е възприел изцяло на заключението на повторната КСМЕ, което с оглед посоченото дотук не е достатъчно пълно и ясно, вкл. обосновано и е в противоречие с първоначалната КСМЕ и е прекратил наказателното производство според съда прокурорът е постановил едно незаконосъобразно и необосновано постановление.

На трето място прокурорът е посочил, че в изключително критичния момент за здравето му на 15.06.2017г. вечерта Енчев е отказал болнично лечение, поради което и макар да се приеме, че д-р Д.П. е допуснал поради незнание и немарливо изпълнение на лекарските си задължения, то липсва пряка причинно следствена връзка между действията /бездействията/ на този лекар с настъпилата смърт, доколкото междувременно е бил направен въпросния отказ от болнично лечение. Очевидно е обаче, че при този първоначален преглед от д-р Петков симптомите са били най-изявени, впоследствие при прегледа в спешното отделение пациентът преди това е бил обезболен от д-р Н. /при което макар болките да са намалели, не са престанали/ и според възприетото от прокурора заключение по повторната КСМЕ приложените обезболяващи препарати с болкоуспокояващото си действие маскират симптоматиката на аортната дисекация / която симптоматика не е описана в тази експертиза/. Видно от приложения лист за преглед на пациент в ДКБ /СО в спешно отделение на МБАЛ Д. /л.94,т.2 от д.п./ пострадалия Е. е прегледан на 15.06.2017г. от 22:58ч. до 23:30ч., като е бил назначен консулт с кардиолог и направена кардиограма. Към листа за преглед на пациент в ДКБ /СО е прикрепен допълнителен лист за преглед на пациент в спешно отделение /л.95, т.2 от д.п./, очевидно от консулта с кардиолог ,който лист е неразчитаем в цялост, но очевидно тогава е предложена хоспитализация. На отделна бланка е налице приложено информирано решение за отказ на пациента да бъде приет в болничното заведение за болнично лечение/диагностициране по чл.90 ал.1 от Закона за здравето, подписано от пострадалия Е.и дежурния /лекуващ лекар./л.96, т.2 от д.п./ Доколкото текста от допълнителния лист за преглед на пациент в спешно отделение е неразчитаем, съответно не са разпитани лекарите ,извършили прегледите на пострадалия в спешното отделение, и с оглед всички симптоми на пострадалия, включително и тези при първоначалния преглед от екипа на спешна помощ в конкретния случай не би могло да се прецени дали пък в случая не е била налице хипотезата на чл.90 ал.4 от Закона за здравето. Отделно от това / както се посочи липсва разпит на лекарите ,прегледали Е. в спешното отделение/ не е ясно дали на Е. му е било разяснено от лекуващите лекари в пълнота какво е към момента здравословното му състояние и необходимостта от болнично лечение /хоспитализация, доколкото в листа за преглед на пациент в ДКБ /СО /л.94,т.2 от д.п./, пострадалия Е. и лекаря са се разписали в графата „Информиран съм за здравословното ми състояние, липсата от необходимост от болнично лечение, както и възможността да посетя личния си лекар с предоставената ми документация в следващите 24 часа или да си осигуря контрол на състоянието от друг лекар“, а не в изрично предвидената графа „Информиран съм за здравословното ми състояние, необходимостта от болнично лечение, очакваните резултати и възможните рискове и отказвам предлаганото ми болнично лечение“. В чл.20 ал.2 от Наредба № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи е посочено, че „Приемът на пациенти, насочени от лечебни заведения за извънболнична помощ и от центрове за спешна медицинска помощ, или на самонасочили се пациенти се осъществява в консултативно-диагностичния блок чрез консултативните кабинети или чрез спешното отделение….“ , а съгласно чл.20 ал.3 от същата Наредба „Отказът на пациента да бъде приет в лечебното заведение след информирането му от специалист за нуждата от това, включването му в листа за планов прием или отказът му да бъде включен в нея се документират задължително писмено срещу подпис или друг инициализиращ знак на пациента в лист за преглед на пациента в консултативно-диагностичния блок/в спешното отделение съгласно образеца по приложение № 2а.“ В ал.6 на чл.20 от същата Наредба пък е посочено , че правилата относно действията по ал. 3 и 4 на чл.20 от Наредбата се уреждат с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение. Очевидно е, че в конкретния случай отказът за хоспитализиране / за приемане в лечебното заведение/ на Е. не е оформен съобразно визираното в чл.20 ал.3 изр.1 от Наредбата и доколкото прегледалите го лекари не са разпитани по досъдебното производство, а вписаното на допълнителния лист към лист за преглед на пациент в спешното отделение е неразчитаемо в по-голямата си част, вкл. не е приложен правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение, в конкретния случай остава неясно разяснено ли е на пострадалия Е. в пълнота здравословното му състояние, необходимостта от хоспитализиране, съответно налице ли е информиран отказ от същия да бъде приет в лечебното заведение по смисъла на чл.90 ал.1 от Закона за здравето и чл.20 ал.3 изр.1 от Наредба № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. С оглед посоченото според съда разследването е непълно, тъй като не е изяснило и този въпрос.

Досежно прегледа осъществен на пострадалия от кардиолога д-р Г. на 16.06.2017г. при наличните анамнези от предния ден, включително и за наличието отново на болка в гърдите сутринта на 16.06.2017г., за която са били приложени обезболяващи в тройна комбинация в приетото от прокурора заключение на повторната КСМЕ не е посочено какви са задълженията на кардиолога съгласно добрата медицинска практика при извършване на такъв преглед и при описаната от предния ден и от същия ден сутринта симптоматика, но е прието, че ги е изпълнил, което обаче не отговаря на въпроса при всички описани симптоми на пострадалия и най-вече болковата симптоматика добрата медицинска практика налагала ли е извършване на допълнителни изследвания или не. Посоченото не е намерило коментар и в прокурорското постановление.

С оглед всичко изложено по-горе според настоящия състав делото е останало неизяснено, което е довело от своя страна до необоснованост и незаконосъобразност на прокурорския акт, с което е прекратено наказателното производство. Необходимостта от изясняване на тези въпроси /съответно противоречия и непълноти/ налага отмяна на обжалваното постановление и връщане делото на прокурора за продължаване на разследването.

С оглед горното и на основание чл.243 ал.6 т.3 от НПК , съдът

О П Р Е Д Е Л И :

ОТМЕНЯ Постановление от 29.08.2018г. на Окръжна прокуратура-Добрич, с което е прекратено наказателното производство по досъдебно производство №38/2017г. по описа на ОСлО при ОП-Добрич, водено за престъпление по чл.123 ал.1 от НК и

ВРЪЩА делото на Окръжна прокуратура –Добрич за продължаване на разследването и прилагане на закона съгласно дадените по-горе указания. Определението подлежи на обжалване и протест в 7-дневен срок от съобщаването му на жалбоподателката и ДОП пред Апелативен съд –гр.Варна..

Окръжен съдия:

/ Д.Петрова /